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中医儿科-肾病综合征

发布时间:2013-03-20 21:58阅读次数:作者:管理员文章来源:互联网

【概述】

肾病综合征是由于多种病因引起的一种临床症候群,以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿为特征。在小儿常见的肾脏疾病中,发病率仅次于急性肾小球肾炎。一般可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征原因不明,可分为单纯性肾病和肾炎性肾病;继发性肾病综合征可见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等。临床以单纯性肾病最多见,积极治疗,预后一般良好。本病属中医“水肿”、“阴水”范畴。 
    【病因病理】
    本病病因系外受寒湿或湿浊内生,脾肾虚弱所致。病理主要为肺脾肾三脏功能失调,气化失司,三焦壅塞冰道不通冰湿流溢肌肤而成。脾主运化,输布水谷精微,若寒湿困脾,脾虚中阳不振,则土虚不能制水而肿。而肾主水,藏真阴而寓元阳,有温化、调节、输布津液及排泄尿液的功能,若寒湿留滞,肾阳亏损,命门火衰,开阖不利,则不能化气排水而发为水肿。脾肾两脏在水肿发生的病理中又互相关联,肾气有赖于脾气输布精微以充养,而脾气又须得到肾气的温养。肺气不足,不能通调水道,也可发为水肿。
    若阳损及阴,肝肾同病,出现肝肾阴虚,又因阴虚火旺,热伤血络而带尿血。 
    【诊断要点】
    1.全身呈凹陷性浮肿。一般起病缓慢,初见颜面下肢及阴囊处,以后遍及全身,可伴胸水、腹水,甚至包皮、阴唇均可出现水肿。尿少时水肿更严重,面色蜡样苍白,呼吸困难,纳呆食少,并有营养不良,容易感染。
    2.大量蛋白尿,尿蛋白定性常在卅以上,24  小时尿蛋白定量>0.1g/kg,一般无血尿,少数可短暂出现少量红细胞。
    3.低蛋白症,血浆总蛋白量降低,白蛋白降低,a2  球蛋白增高,白球蛋白比例倒置。血胆固醇明显增高,血沉增快,补体正常。
    4.肾炎性肾病发病多在7岁以上,除单纯性肾病四大特征外,还可有明显血尿,血压升高,血清补体降低,氮质血症等。 
    【辩证分型】
    1.脾虚湿困症状:全身浮肿,四肢肿甚,面色苍黄,精神萎软,食欲不振,院腹闷胀,大便溏薄,小便短少,舌质淡,苔白或白腻,脉儒细。
    证候分析:脾虚失运,寒湿困脾,土不制水,则全身浮肿,小便短少。脾主四肢,故四肢浮肿明显。脾气虚弱,脾阳不振,湿阻中焦,故面色苍黄,精神萎软,纳呆便溏。湿浊内阻,气机不利,则脘腹闷胀。舌淡苔白,脉儒细,均为脾虚湿盛之象。
    2.脾肾阳虚症状:全身明显浮肿,面色(白光)白,形寒肢冷,精神疲软,小便短少,胸腹有水,纳呆食少,舌淡胖,苔薄白,脉沉细无力。
    证候分析:脾肾阳虚,水湿泛滥,故面?s肢冷,神疲形寒,全身水肿严重,纳呆食少。水湿内盛,蓄于胸腹,则发为胸水腹水。舌淡胖,苔薄白,脉沉细无力,均为脾肾阳虚之象。
    3.肝肾阴虚症状:水肿不甚,烦躁头晕,面色潮红,手足心热,目睛干涩或视物模糊,腰酸乏力,舌质红,苔少,脉细弦数。
    征候分析:久病阳损及阴,真阴不足,水不济火,导致肝肾阴虚,故烦躁头晕,面色潮红,手足心热。肝开窍于目,肝肾阴精不足,不能滋润两眼,故目睛干涩或视物模糊。腰为肾之府,肾亏则腰酸乏力。舌红苔少,脉细弦数,均为肝肾阴虚之象。
    4.并发症  本病发病过程中,皮肤与呼吸道常易感染,以及因长期忌盐引起的低纳综合征。
    (1)疮毒感染:皮肤有轻微损伤即可引起感染,尤其是受压部位如外阴部、大腿部、下腹部等,起病急,局部明显发红,有疼痛感,边缘隆起不明显。中医辨证属皮肤感染热毒之邪。
    (2)风邪感染:呼吸道感受风邪,出现发热、咳嗽、有痰,甚者气急。中医辨证属风邪束肺,肺气不宣,甚者肺气闭塞(肺炎喘嗽)。
    (3)浊气上逆:长期忌盐,湿浊内盛上逆,出现呕吐便搪,精神萎软,食欲不振,渴不欲饮,水肿加重,嗜睡,血压下降,甚至惊厥,脉细微。 
    【分型治疗】
    1.脾虚湿因治则:健脾利水。
    主方:防己黄芪汤加减。
    加减:腹胀尿少,加大腹皮10克、车前草30克;
    大便搪薄,加山药10克、煨葛根10克;胸闷纳呆,加砂仁3克(后下)、权壳6克;泛泛欲吐,加半夏10克、陈皮6克。
    主方分析:本方为益气健脾,利水消肿的要方。
    方中防己利水,黄芪健脾补气,两药同奏化气行水之功。白术、甘草健脾和中,生姜、大枣调和营卫。但全方利水通便功效不强,需加入茯苓、泽泻、车前子等利水之品。
    处方举例:
    黄芪10克  防己10克  白术10克  茯苓10克  泽泻10克  车前草30克  枳壳6克  大枣5枚  生姜3片  甘草6克
    2.脾肾阳虚治则:温阳利水。
    主方:真武汤加减。
    加减:浮肿尿少,加泽泻10克、车前草30克;脾肾虚亏,大量蛋白尿者,加黄芪10克、党参10克、补骨脂10克、玉米须30克;大便稀搪,加炮姜炭10克、吴茱萸10克;水湿上泛,胸满气促,加防己10克、椒目6克、葶苈子10克。
    主方分析:真武汤为温肾散寒,健脾利水之要方。方中附子温阳散寒,茯苓、白术健脾利水,生姜温散水气,白芍和营敛阴。
    处方举例:
    黄芪10克  附子10克(先煎)白术10克白芍10克  茯苓10克  生姜3片  泽泻10克玉米须30克  巴戟天10克  补骨脂10克  桂枝10克  车前草30克
    3.肝肾阴虚治则:滋补肝肾。
    主方:杞菊地黄九加减。
    加减:血压偏高,加夏枯草10克、钩藤10克(后下);伴有尿血者,加小蓟草10克、赤芍10克;口干咽燥,加石斛10克、生地10克;尿蛋白多,加锐蓄草10克、苡仁根30克。
    主方分析:方由补肾要方六味地黄丸加枸杞子、菊花组成,为治肝肾阴虚之要方。方中熟地、萸肉、山药滋补肝肾;丹皮、泽泻、茯苓清肝泻火;枸杞子、菊花滋肝补肾,清热明目。
    处方举例:
    枸杞子10克  菊花10克  熟地10克  山药10克  山萸肉10克  丹皮10克  泽泻10克  茯苓10克  夏枯草10克  车前子10克(包煎)苡仁根30克  茅根30克
    4.并发症治疗
    (1)疮毒感染:可用清热解毒之剂,如五味消毒饮。常用金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黄芩、半枝莲、山栀等。严重者可与抗生素同用。
    (2)风邪感染:可用清热祛风宣肺之剂,轻者如银翘散,重者麻杏石甘汤。常用银花、连翘、板蓝根、杏仁、前胡、防风、黄芩、桔梗等,重者可用麻黄、生石膏、杏仁、鱼腥草、陈胆星、天竺黄等。若为重证,证属肺炎喘嗽,必要时应中西医结合治疗。
    (3)浊气上逆:可用化湿泄浊,降逆止呕之剂,如黄连温胆汤。常用半夏、陈皮、茯苓、黄连、竹茹、生姜、代赭石、甘草等。此证因忌盐过久,低钠所致,尚须同时静脉补液,及时补充钠盐,以纠正电解质紊乱。 
    【中成药】
    1.金匮肾气儿  每日2次,每次6克吞服。适用于脾肾阳虚。
    2.济生肾气丸  每日2次,每次6克吞服。适用于脾肾阳虚小便短少时。
    3.雷公藤多甙片  每日按1~1.5mg/kg体重给药,分3次食后服。连续服药,疗程2~3月,副作用较小。一般用于单纯性肾病。 
    【简便方】
    1.车前子(包煎)、茯苓皮各100克,王不留行15克,赤小豆9克,肉桂粉0.3克,每日1剂煎服。
    有利水消肿作用。
    2.米仁根30克,马兰根30克,红枣5克,水煎服。有健脾利水作用,可减少尿蛋白。
    3.干葫芦3个(不去子),水煎后加红糖适量,分6次服用,每日1次。有利水消肿作用。 
     【注意事项】
    1.卧床休息,病情基本缓解后可以增加活动量。高度水肿者,应限制进水量,每天记录液体出入量,并注意血压的变化。
    2.注意饮食调节,除高度浮肿、高血压者短期忌盐外,一般不必过于控制盐、水的供给。要注意增加蛋白质丰富的饮食。
    3.注意保护患儿,勿与感染的患者同居一室,少去人群集中之处,外出应戴口罩。感染疾病后,及时进行治疗。
    4.病情较重时,可配合激素或免疫抑制剂治疗。

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